Dijareja infektivnog porijekla

Gastrointestinalne infekcije su veliki javnozdravstveni i klinički problem širom svijeta. Mnogo vrsta bakterija, virusa i protozoa izaziva gastrointestinalne infekcije koje se manifestiraju kao dva klinička sindroma.

Gastroenteritis je neinvazivna infekcija tankog ili debelog crijeva koja se klinički manifestira proljevom i povraćanjem. Ostale su infekcije invazivne, uzrokuju sistemske bolesti, često s blagim gastrointestinalnim simptomima.

Dijareja ili proljev se definira kao povećanje broja/volumena ili kao promjena konzistencije stolice u odnosu na uobičajen način pražnjenja crijeva. Jedan je od najčešćih simptoma kod oboljenja probavnog trakta. Najčešći uzročnici nastanka akutnog proljeva su infektivni, u prvom redu virusi ali i bakterije te paraziti. Statistike govore da svaka osoba tokom života najmanje dva do tri puta dobije dijareju.

U razvijenim zemljama prosječna osoba vjerovatno doživi jednu ili dvije epizode gastrointestinalne infekcije svake godine. Rijetko je to teža infekcija i većinom ne zahtijeva medicinski tretman. Gastroenteritis izazvan virusima kao što su rotavirus, adenovirus, malikuglastostrukturirani virusi, kaliovirusi i astrovirusi također su česti. Kriptosporidioze su najčešće prijavljivane parazitarne infekcije.

U zemljama u razvoju godišnja učestalost gastrointestinalnih infekcija je najmanje dvostruko viša i broj patogenih uzročnika je mnogo veći. Infekcije su vrlo često teške i glavni su uzrok smrti, posebno kod djece. Gastrointestinalne infekcije mogu se prenijeti konzumiranjem onečišćene hrane, vode ili direktno fekalno-oralnim putem.

U razvijenim zemljama većina gastrointestinalnih infekcija porijeklom je iz hrane. Seoske životinje često su kolonizirane uzročnicima gastrointestinalnih infekcija, naročito salmonelama i kampilobakterom. Zatim, sirova hrana npr. perad, meso, jaja i nepasterizirani mliječni proizvodi često su onečišćeni pa bi ih trebalo temeljito prokuhati u svrhu ubijanja mikroorganizama. Sirova hrana je također mogući izvor tzv. krizne kontaminacije druge hrane putem ruku i radnih površina koje nisu primjereno očišćene. Hranu mogu kontaminirati i proizvođači kliconoše. Asimptomatske kliconoše Salmonelle, Campylobactera i Shigelle donose mali rizik od kontaminiranja hrane. Nasuprot tome, proizvođači hrane uobičajeni su izvor trovanja hranom izazvanog Staphylococcusom aureusom. Staphylococcus aureus stvara toksin u nosu ili kožnim lezijama proizvođača hrane i lako se prenosi u hranu. Trovanje hranom često je povezano s produženim odlaganjem hrane na sobnoj temperaturi prije upotrebe, što rezultira višestrukim umnožavanjem patogenih uzročnika.

Gastrointestinalne infekcije porijeklom iz vode primarni su problem zemalja bez opskrbe sanitarnom vodom ili kanalizacijskog sistema, premda je povremena pojava kriptosporidioze porijeklom iz vode vidljiva i u razvijenim zemljama.

Uzročnici kao što su Shigella ili enteropatogena Escherichia coli najčešće se šire fekalno-oralnim putem u stanjima povećane napučenosti i niskog stepena lične higijene. Takve infekcije u razvijenim zemljama najčešće su kod djece i mogu biti uzrokom iznenadnih problema na dječijim odjelima, u porodilištima i dječijim vrtićima.

Infektivni uzročnici akutne dijareje
Bakterije	Salmonella spp.; Shigella spp.; Campylobacter jejuni, E. coli, Yersinia enterocolitica, Clostridium difficile
Virusi	Rotavirusi, Norwalk virus, Adenovirus, Corona virus, Humani astrovirus
Paraziti	Entamoeba hystolitica, Giardia lamblia intestinalis, Isospora belli
Bakterijski toksini	Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens, Vibrio cholerae, Vibrio parahaemolyticus

Gastroenteritis

Najčešći uzročnici virusnog proljeva ili gastroenteritisa su vrlo zarazni rotavirusi, a infekcija nastaje fekalno-oralnim putem te direktnim bliskim kontaktom sa inficiranom osobom. Najčešći uzočnici bakterijske dijareje su Salmonela i Campylobacter te neki sojevi Escherichiae coli.

Inkubacija obično traje od 1 do 3 dana. Akutni infektivni proljev ili gastroenteritis nastaje naglo, stolice su učestale, tekuće, obično praćene bolnim grčevima u stomaku, vjetrovima i općom slabošću. Mogu se javiti i mučnina i povraćanje. Uporno povraćanje i proljev mogu dovesti do dehidracije.

Na kliničku sliku akutnog dijarealnog sindroma direktno utiče stepen invazivnosti mikroorganizama.

Klinička slika	Neinvazivni mikroorganizmi	Invazivni mikroorganizmi (invazivni i invazivno-penetrantni)
Inkubacija	Kratka (nekoliko sati)	Duža (obično 12 do 48 sati)
Početak	Nagao, bez prethodne simptomatologije	Postepen, uz pojavu općih simptoma: malaksalost, gubitak apetita, mučnina
Temperatura	Odsutna ili kratkotrajno povišena	Visoka, u trajanju od nekoliko dana
Tok bolesti	Obično kratak i benigan (simptomi počinju i prestaju za 24h)	Duži (nekoliko dana) uz mogućnost nastanka bakterijemije i sepse (koje uzrokuju invazivno-penetrantni mikroorganizmi)
Stolica	Obilne, vodenaste, ne zaudaraju, volumen im se ne smanjuje tokom bolesti, često sadrže primjese nesvarene hrane	Obilne, kašaste, zaudaraju

Obzirom da proljev dovodi do gubitka vode i elektrolita, u liječenju je najbitnije osigurati dovoljan unos tečnosti, bilo da se radi o vodi ili o oralnim rehidracijskim rastvorima elektrolita. Oralna rehidracijska terapija je od najvećeg značaja u liječenju djece i starijih osoba. Tradicionalno se u prvih 4 do 6 sati zabranjuju hrana i piće, a nakon toga u sljedećih 18 do 24 sata preporučuje se uzimanje čiste vode, prvo u malim količinama uz postepeno povećavanje unosa tečnosti i čaja bez dodataka šećera i meda te nemasne supe. Preporučuje se da dojenčad nastavi s dojenjem ili alternativnom prehranom te po potrebi s rastvorima za rehidraciju. Nakon što se osjeti poboljšanje, preporučuje se dijetetski režim prehrane poznat pod nazivom BRAT (B – bananas/banane, R – rice/riža, A – apple juice/sok od jabuke, T – toast/tost).

Ne preporučuju se mlijeko i mliječni proizvodi, sok od narandže, grejpfruta te pržena, začinjena i masna hrana. Pored oralne rehidracijske terapije opravdana je primjena antidijaroika u liječenju akutne dijareje infektivnog porijekla. Antidijaroici su crijevni antiinfektivni lijekovi koji smanjuju broj stolica i utiču na stabilizaciju konzistencije stolice.

Liječenje antibioticima širokog spektra utiče na crijevnu floru stvarajući uvjete za superinfekcije mikroorganizmima koji mogu biti uzrok pojave proljeva.

Clostridium difficile je mikroorganizam koji se najčešće nalazi kao uzročnik proljeva vezanih uz antibiotsko liječenje. Infekcija s C. difficile može biti povezana s bilo kojim antibiotikom, ali klindamicin, ampicilin i cefalosporini su najčešći. Proljevi vezani uz C. difficile češći su kod bolesnika s već postojećom teškom osnovnom bolešću i kod starijih osoba.

Pojedini sporadični slučajevi vjerovatno su posljedica prekomjernog rasta endogenih mikroorganizama, prijenosa s osobe na osobu u bolnicama i porodilištima, što katkad rezultira većim brojem oboljelih.

Najčešće primjenjivani lijek iz ove skupine crijevnih antiinfektiva je nifuroksazid (Enterofuryl STOP®). Primjena nifuroksazida u liječenju akutne dijareje infektivnog porijekla dokazana je brojnim kliničkim studijama i višedecenijskim iskustvom. Enterofuryl STOP® svoje antimikrobno djelovanje ispoljava isključivo u lumenu crijeva, čime se izbjegavaju sistemski neželjeni efekti. Djeluje snažno bakteriostatski i baktericidno na većinu crijevnih patogenih mikroorganizama, najčešćih uzročnika akutne i infektivne dijareje. Enterofuryl STOP® veoma brzo, u toku 48 sati potpuno zaustavlja akutnu dijareju. Ne stupa u interakcije s drugim lijekovima, štiti normalnu bakterijsku floru i ne dovodi do njenog poremećaja. Svi farmakokinetički parametri ovog lijeka uvjetovani su činjenicom što nema apsorpcije iz gastrointestinalnog trakta te što antibakterijsko djelovanje ispoljava isključivo u lumenu crijeva. U poređenju s probioticima, Enterofuryl STOP® brže dovodi do konačnog izlječenja i postiže značajno bržu normalizaciju stolice. Bolja i brža efikasnost nakon primjene nifuroksazida u odnosu na kombinaciju sa mliječnokiselinskim bakterijama jako je važna u svakodnevnoj praksi te značajno utiče na klinički tok akutne dijareje. Stoga, uz Enterofuryl STOP® probiotici mogu biti suportivna terapija, a ne zamjena u liječenju akutne infektivne dijareje.

Budući da je infekcija najčešći uzok akutnog proljeva, potrebno je primijeniti higijenske mjere u smislu češćeg pranja ruku, bilo da je riječ o inficiranoj osobi ili o zdravoj osobi koja dolazi u kontakt sa zaraženim osobama. Pored toga, prevencija se najbolje postiže i pranjem ruku nakon svakog korištenja toaleta i kad god su ruke uprljane. Također, u okviru preventivnih mjera preporučuje se pravilno rukovanje hranom kad je riječ o pranju voća i povrća, kao i aktivnosti u toku same pripreme hrane.